Mẫu biểu kiểm kê đất, tài sản trên đất phục vụ bồi thường, GPMB

PHỤ LỤC

DANH MỤC MẪU BIỂU SỬ DỤNG TRONG KIỂM KÊ NHÀ, ĐẤT VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT(Ban hành kèm theo Quyết định số 50/2013/QĐ-UBND ngày 19 tháng 9 năm 2013 của UBND tỉnh Long An quy định trình tự thủ tục kiểm kê nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An)

STT	TÊN MẪU BIỂU	KÝ HIỆU
1.	Tờ khai về việc kê khai đất đai và các tài sản trên đất của các hộ dân	Mẫu số 01
2.	Biên bản đo đạc kiểm kê hiện trạng tài sản của người có tài sản gắn liền với đất thu hồi	Mẫu số 02
3.	Quyết định về việc kiểm kê bắt buộc hiện trạng nhà, đất và tài sản gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất thuộc dự án…	Mẫu số 03
4.	Biên bản kiểm kê bắt buộc hiện trạng khuôn viên nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ bồi thường, hỗ trợ thiệt hại khi Nhà nước thu hồi đất	Mẫu số 04
5.	Giấy xác nhận nguồn gốc nhà đất; đất nông nghiệp trong khu dân cư và đất vườn, ao không được công nhận là đất ở	Mẫu số 05
6.	Giấy xác nhận tỷ lệ mất đất và hộ trực tiếp sản xuất nông nghiệp	Mẫu số 06
7.	Tờ khai về việc xác nhận nhân khẩu	Mẫu số 07

Mẫu số 01

UBND HUYỆN (THÀNH PHỐ)
TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BTGPMB
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI

VỀ VIỆC KÊ KHAI ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT CỦA CÁC HỘ DÂN

Dự án: ....................................................................................................................

Tại ấp ……………………………… xã …………………………… huyện.................

A. HOÀN CẢNH KINH TẾ GIA ĐÌNH CỦA CHỦ HỘ

- Họ và tên chủ hộ:………………………………………… Sinh năm.........................

- Hiện cư ngụ tại số nhà: ……………………………… đường ................................

Phường (xã) ……………………….. huyện: ................................ tỉnh Long An.

- Hộ khẩu thường trú tại số nhà: ……………………………………. đường...............

Phường (xã) …………………………………… huyện...................... tỉnh Long An.

- Nghề nghiệp của chủ hộ...........................................................................................

và nơi đang lao động..................................................................................................

- Tổng số người trong hộ (Ghi rõ quan hệ với chủ hộ) ..............................................

STT	Họ và tên nhân khẩu trong hộ	Quan hệ với chủ hộ	Năm sinh	Nam (nữ)	Nghề nghiệp

- Thu nhập chính trong hộ do ông (bà) ……………… làm ra và từ nghề ……………

- Hộ gia đình có ông (bà) ……………………………………………… thuộc đối tượng chính sách xã hội (có giấy chứng nhận của cơ quan lao động thương binh và xã hội cấp).

- Hộ gia đình có ông (bà) …………………………………………… đang hưởng trợ cấp xã hội của Nhà nước (có giấy chứng nhận của cơ quan lao động thương binh và xã hội cấp).

B. ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

I. ĐẤT ĐAI

STT	Loại đất	Số thửa ghi trên giấy CNQSDĐ	Tổng diện tích thửa đất	Diện tích đất giải tỏa	Nguồn gốc và các giấy tờ về đất	Chủ sử dụng đất

II. CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

1. Nhà và các công trình phụ độc lập

a) Nhà:

STT	Tên công trình	Kết cấu công trình						Tổng diện tích xây dựng	Diện tích giải tỏa	Chất lượng còn lại	Nguồn gốc và các giấy tờ về nhà
STT	Tên công trình	Mái	Đỡ mái	Nền	Vách	Cột	Móng	Tổng diện tích xây dựng	Diện tích giải tỏa	Chất lượng còn lại	Nguồn gốc và các giấy tờ về nhà

b) Các công trình phụ độc lập:

STT	Tên công trình	Kết cấu công trình					Diện tích giải tỏa
STT	Tên công trình	Mái	Nền	Vách	Cột	Móng	Diện tích giải tỏa

2. Hoa màu

a) Cây ăn trái:

STT	Loại cây	ĐVT	Tổng số lượng	Trong đó					Ghi chú
STT	Loại cây	ĐVT	Tổng số lượng	Loại A	Loại B	Loại C	Loại D	Loại E	Ghi chú

b) Cây lương thực, cây công nghiệp, rau màu:

STT	Loại cây	ĐVT	Diện tích (m²)	Ghi chú

c) Cây lấy gỗ, lá:

STT	Loại cây	ĐVT	Tổng số lượng	Trong đó					Ghi chú
STT	Loại cây	ĐVT	Tổng số lượng	Loại A	Loại B	Loại C	Loại D	Loại E	Ghi chú

d) Cây khác:

STT	Loại cây	ĐVT	Tổng số lượng	Trong đó					Ghi chú
STT	Loại cây	ĐVT	Tổng số lượng	Loại A	Loại B	Loại C	Loại D	Loại E	Ghi chú

3. Mồ mả

STT	Loại mã	ĐVT	Số lượng	Ghi chú

4. Các điều kiện sinh hoạt

STT	Điều kiện sinh hoạt	ĐVT	Số lượng	Ghi chú
1	Điện
2	Nước
3	Điện thoại

5. Các tài sản khác

.................................................................................................................................

C. NGUYỆN VỌNG CỦA CHỦ HỘ:

1. Nếu thuộc đối tượng được bồi thường khi phải di dời đề nghị được nhận bồi thường bằng………………………………………………………………………….

(Bằng đất, hoặc bằng nhà, hoặc bằng tiền).

- Nếu nhận bồi thường bằng đất thì yêu cầu bố trí tại..............................................

..................................................................................................................................

(tại khu quy hoạch này hoặc tại khu tái định cư khác do Nhà nước bố trí).

- Nếu nhận bồi thường bằng tiền để tự di dời thì sẽ di dời về..................................

..................................................................................................................................

2. Nếu Nhà nước thu hồi hét đất sản xuất khi nhận bồi thường bằng tiền có tiếp tục mua đất khác để sản xuất hay dự định chuyển sang làm nghề..............................................................................................................

3. Các nguyện vọng khác:.........................................................................................

..................................................................................................................................

Tờ khai này được lập thành 02 bản (01 bản chủ hộ giữ, 01 bản HĐBT GPMB giữ). Chủ hộ cam đoan những điều kê khai trên là đủ và đúng sự thật./.

Ngày ……. tháng ……. năm ……
Chủ hộ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Khi nộp tờ khai, đề nghị chủ hộ nộp bảng photocopy các giấy tờ (nếu có).

1. Sổ hộ khẩu.

2. Giấy phép xây dựng nhà hoặc giấy tờ nhà khác.

3. Giấy chứng nhận QSDĐ hoặc giấy tờ đất khác.

4. Giấy chứng nhận gia đình chính sách xã hội.

5. Giấy chứng nhận gia đình đang hưởng trợ cấp xã hội.

Mẫu số 02

UBND HUYỆN (THÀNH PHỐ)
TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BTGPMB
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN

ĐO ĐẠC, KIỂM KÊ HIỆN TRẠNG TÀI SẢN CỦA NGƯỜI CÓ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT THU HỒI

- Tên công trình:......................................................................................................

- Họ và tên chủ hộ:..................................................................................................

- Địa chỉ của chủ hộ: Nhà số …………………………………. đường ......................

Khóm (ấp)………………………………………….Thị trấn (xã)..................................

Huyện (Thành phố)............................................................................ tỉnh Long An.

- Hôm nay, ngày……tháng……năm……..

- Thành phần Tổ kiểm kê gồm:

1. Đại diện UBND ……………………………….:

+ Ông (bà): ……………………………………. Chức vụ: ...........................................

+ Ông (bà): .…………………………………… Chức vụ: ...........................................

2. Đại diện ……………………………………….: