Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng sử dụng cho công trình không theo tuyến (Mẫu 1 Phụ lục số 6 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng):
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình không theo tuyến)
Kính gửi: ..............................................................
1. Tên chủ đầu tư: ........................................................................................
- Người đại diện: .............................................Chức vụ: .................................
- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................
- Số nhà: ................. Đường ....................Phường (xã) ......................................
- Tỉnh, thành phố: .............................................................................................
- Số điện thoại: .................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................
- Lô đất số:..........................................Diện tích ............m2.
- Tại: ........................................... . ................................................
- Phường (xã) ..........................................Quận (huyện) .....................................
- Tỉnh, thành phố: ..........................................................................................
3. Nội dung đề nghị cấp phép: ..........................................................................
- Loại công trình: .................................................Cấp công trình: .......................
- Diện tích xây dựng tầng 1: .........m2.
- Tổng diện tích sàn:……….. m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
- Chiều cao công trình: .....m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
- Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ....................................................
- Chứng chỉ hành nghề số: ...............do ………….. Cấp ngày: .....................
- Địa chỉ: ...........................................Điện thoại: …………………..........................
- Giấy phép hành nghề số (nếu có): .............................cấp ngày .....................
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ...................... tháng.
6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 - ......... ngày ......... tháng ......... năm .........
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)
Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng sử dụng cho công trình theo tuyến (Mẫu 2 Phụ lục số 6 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng):
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình theo tuyến)
Kính gửi: ..............................................................
1. Tên chủ đầu tư: ........................................................................................
- Người đại diện: .............................................Chức vụ: .................................
- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................
- Số nhà: ................. Đường ....................Phường (xã) ......................................
- Tỉnh, thành phố: .............................................................................................
- Số điện thoại: .................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................
- Tuyến công trình:...........m.
- Đi qua các địa điểm: ........................................... . ................................................
- Phường (xã) ..........................................Quận (huyện) .....................................
- Tỉnh, thành phố: ..........................................................................................
3. Nội dung đề nghị cấp phép: ..........................................................................
- Loại công trình: .................................................Cấp công trình: .......................
- Tổng chiều dài công trình:………..m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).
- Cốt của công trình: ........m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)
- Chiều cao tĩnh không của tuyến: .....m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực).
- Độ sâu công trình: .............m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực)
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ....................................................
- Chứng chỉ hành nghề số: ...............do ………….. Cấp ngày: .....................
- Địa chỉ: .................................................................................................
- Điện thoại: …………………..........................
- Giấy phép hành nghề số (nếu có): .............................cấp ngày .....................
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ...................... tháng.
6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 - ......... ngày ......... tháng ......... năm .........
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)
Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng sử dụng cho công trình tượng đài, tranh hoành tráng (Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng):
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình tượng đài, tranh hoành tráng)
Kính gửi: ..............................................................
1. Tên chủ đầu tư: ........................................................................................
- Người đại diện: .............................................Chức vụ: .................................
- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................
- Số nhà: ................. Đường ....................Phường (xã) ......................................
- Tỉnh, thành phố: .............................................................................................
- Số điện thoại: .................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................
- Lô đất số:..........................................Diện tích ............m2.
- Tại: ........................................... . ................................................
- Phường (xã) ..........................................Quận (huyện) .....................................
- Tỉnh, thành phố: ..........................................................................................
3. Nội dung đơn đề nghị cấp phép: ..........................................................................
- Loại công trình: .................................................Cấp công trình: .......................
- Diện tích xây dựng: .........m2.
- Cốt xây dựng:...........m
- Chiều cao công trình: .....m
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ....................................................
- Chứng chỉ hành nghề số: ...............do ………….. Cấp ngày: .....................
- Địa chỉ: .................................................................................................
- Điện thoại: …………………..........................
- Giấy phép hành nghề số (nếu có): .............................cấp ngày .....................
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ...................... tháng.
6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 - ......... ngày ......... tháng ......... năm .........
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)
Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng sử dụng cho công trình quảng cáo (Phụ lục số 8 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng):
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình quảng cáo)
Kính gửi: ..............................................................
1. Tên chủ đầu tư: ........................................................................................
- Người đại diện: .............................................Chức vụ: .................................
- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................
Số nhà: ................. Đường ....................Phường (xã) ......................................
- Tỉnh, thành phố: .............................................................................................
- Số điện thoại: .................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................
- Lô đất số:..........................................Diện tích ............m2.
- Tại: ........................................... . ................................................
- Phường (xã) ..........................................Quận (huyện) .....................................
- Tỉnh, thành phố: ..........................................................................................
3. Nội dung đề nghị cấp phép: ..........................................................................
- Loại công trình: .................................................Cấp công trình: .......................
- Diện tích xây dựng: .........m2.
- Cốt xây dựng:...........m
- Chiều cao công trình: .....m
- Nội dung quảng cáo:..........................
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ....................................................
- Chứng chỉ hành nghề số: ...............do ………….. Cấp ngày: .....................
- Địa chỉ: .................................................................................................
- Điện thoại: …………………..........................
- Giấy phép hành nghề số (nếu có): .............................cấp ngày .....................
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ...................... tháng.
6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 - ......... ngày ......... tháng ......... năm .........
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)
Bản kê khai khinh nghiệm của tổ chức thiết kế (Phụ lục số 9 Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng):
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆM CỦA TỔ CHỨC THIẾT KẾ
1. Tổ chức thiết kế:
1.1. Tên:
1.2. Địa chỉ:
1.3. Số điện thoại:
1.4. Nội dung đăng ký kinh doanh:
2. Kinh nghiệm thiết kế:
2.1. Kê 3 công trình đã thiết kế tương tự như công trình đề nghị cấp phép:
a)
b)
c)
2.2. Tổ chức trực tiếp thiết kế:
a) Số lượng:
Trong đó:
- KTS:
- KS các loại:
b) Chủ nhiệm thiết kế:
- Họ và tên:
- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):
- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):
c) Chủ trì thiết kế các bộ môn (kê khai đối với tất cả các bộ môn):
- Họ và tên:
- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ):
- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):
...... .., Ngày ..... tháng .... năm ....
Đại diện đơn vị thiết kế